Hérnia inguinal em crianças

Quando uma porção do intestino atravessa um ponto fraco dos músculos abdominais, pode causar uma hérnia inguinal nas crianças, que se manifesta como uma protuberância visível na zona da virilha. Embora tanto os rapazes como as raparigas possam ser afectados por esta doença, os rapazes têm mais probabilidades de a sofrer, especialmente em recém-nascidos ou bebés prematuros.

Quando uma criança chora, tosse ou se esforça, a pressão abdominal pode aumentar e os pais podem notar a protuberância. Normalmente, a protuberância desaparece quando a criança está à vontade ou em repouso. Apesar do seu aspeto aparentemente benigno, uma hérnia inguinal requer atenção médica porque, em certos casos, podem surgir complicações.

É fundamental reconhecer os sintomas de uma hérnia inguinal e procurar tratamento o mais rapidamente possível. Normalmente, é necessária uma cirurgia para resolver o problema e reduzir os riscos de saúde futuros. Este artigo irá definir uma hérnia inguinal, discutir os seus sintomas, causas e tratamentos disponíveis para crianças.

Tópico	Descrição
O que é uma hérnia inguinal?	Uma hérnia inguinal ocorre quando uma parte do intestino passa através de um ponto fraco na parte inferior da barriga, criando uma protuberância visível na zona da virilha.
Causas	As hérnias inguinais podem ser causadas por uma fraqueza dos músculos abdominais, frequentemente presente desde o nascimento.
Sintomas	Os sinais mais comuns incluem uma protuberância na virilha, desconforto ou dor, especialmente quando uma criança chora ou se esforça.
Tratamento	A cirurgia é normalmente necessária para corrigir a hérnia e evitar complicações como o estrangulamento, em que o fluxo sanguíneo é cortado.
Quando consultar um médico	Se a protuberância se tornar dolorosa, mudar de cor ou não desaparecer quando a criança está relaxada, consulte um médico imediatamente.

O que é

A condição conhecida como “hérnia infantil na virilha” ocorre quando o processo vaginal do peritoneu se estende através do canal inguinal. Um saco herniário é o que tenta escapar através do canal inguinal. Contém secções de órgãos internos como os intestinos e a bexiga. O canal inguinal é uma pequena abertura entre os ligamentos e o tecido muscular na região da virilha. Nas crianças do sexo feminino, o ligamento redondo do útero encontra-se no interior do espaço e, nas crianças do sexo masculino, o cordão espermático passa através dele.

As formações herniárias na virilha são mais frequentes nos rapazes, segundo as estatísticas. Várias estimativas situam a sua probabilidade de desenvolver esta doença em 25-30%, em comparação com apenas 3% para as raparigas. Os pediatras dizem que, por cada rapariga diagnosticada com este tipo de problema, há seis rapazes com o mesmo problema.

Em comparação com os bebés que nascem dentro do prazo, os bebés prematuros têm uma probabilidade muito maior de sofrer uma hérnia inguinal. Para as primeiras, o risco de desenvolvimento é de pelo menos 25%, ao passo que para as crianças nascidas atempadamente é de apenas 5%.

Causas de aparecimento

Pensa-se que as hérnias da virilha são congénitas; os adultos e os idosos são mais propensos a ter formas adquiridas. As condições para o desenvolvimento de um nódulo na virilha, tanto nos rapazes como nas raparigas, estão sempre reunidas quando estes estão dentro da barriga das mães.

Os testículos dos futuros rapazes formam-se no abdómen durante a fase embrionária. Só no quinto ou sexto mês de gravidez é que começam a descer para o canal inguinal. Eles também “puxam” o peritoneu de uma forma no mesmo momento. No nono mês de gravidez, os testículos descem finalmente para a altura do parto. O processo vaginal é a mesma bolsa de peritoneu puxada que se desenvolveu na sequência de um prolapso.

Normalmente, quando o rapaz nasce, já está completamente apertado. No caso improvável de isto não acontecer, continua a existir uma passagem aberta entre o canal inguinal e a cavidade abdominal. Por isso, é possível que o intestino ou outro órgão interno siga o trajeto do testículo. É esta passagem que irá evoluir para uma hérnia da virilha.

Enquanto que os mecanismos que estão por detrás do aparecimento de hérnias nos rapazes são geralmente bem compreendidos, no caso das raparigas há mais perguntas sem resposta. As caraterísticas anatómicas do embrião feminino são a resposta. Nas mulheres, o útero também está desalinhado desde o início. Inicialmente, este órgão reprodutor crucial é desenvolvido e colocado muito mais alto do que deveria ser. Posteriormente, o útero começa a descer por volta do quarto ou quinto mês de gravidez, arrastando consigo uma parte do peritoneu.

Continua a ter um processo vaginal semelhante no seu núcleo. Para além disso, a saída do saco herniário não está excluída se, no momento do nascimento, a comunicação com a cavidade abdominal não estiver fechada. É agora evidente porque é que as hérnias inguinais ocorrem em bebés prematuros cinco vezes mais frequentemente do que em bebés de termo.

No entanto, a probabilidade de um evento e a hérnia real não são a mesma coisa. Não há hérnia, mas pode haver um risco.

As causas mais frequentes da protrusão contínua do saco herniário para o exterior são as seguintes:

• predisposição genética para a fraqueza do peritoneu;
• neoplasias císticas do cordão espermático;
• hidrocele (hidropisia do testículo);
• displasia da anca;
• formações herniadas da medula espinal, problemas da coluna vertebral.

As hérnias que se desenvolvem mais tarde (depois dos 9-10 anos) na virilha são extremamente raras e as suas causas subjacentes podem ser diferentes das que afectam os recém-nascidos e os bebés. Devido à predisposição congénita acima referida, as crianças extremamente obesas, com um estilo de vida inativo, que se movimentam pouco, que não praticam desporto, que sofrem regularmente de obstipação grave ou que têm problemas respiratórios associados a uma tosse persistentemente forte podem desenvolver hérnias inguinais.

Classificação

Uma hérnia é classificada como sendo do lado direito ou do lado esquerdo, consoante o lado em que se manifesta. Os homens têm mais probabilidades do que as raparigas de ter hérnias do lado direito; este tipo de localização do saco herniário é pouco frequente nas jovens princesas. Num terço dos casos, as formações herniais são observadas na zona da virilha, à esquerda.

A grande maioria dos casos de hérnias simultâneas em ambos os lados ocorre em raparigas. Cerca de 12 por cento das crianças do sexo masculino têm hérnias bilaterais.

Os dois tipos de hérnias inguinais são oblíquas e diretas, tal como muitas outras formações herniais. As hérnias oblíquas passam através do anel inguinal e entram no canal inguinal, reproduzindo exatamente o caminho percorrido pelos testículos durante os seus anos perinatais. Raramente as crianças desenvolvem hérnias diretas, em que o saco herniário emerge através do peritoneu.

Um tipo distinto de doença conhecida como hérnia escrotal ou inguinal-escrotal ocorre nos rapazes.

A distinção entre os seguintes factores baseia-se na mobilidade ou imobilidade do saco:

• hérnia estrangulada;
• hérnia elasticamente estrangulada;
• hérnia com estrangulamento fecal:
• hérnia com estrangulamento Richter (estrangulamento parietal de uma ansa intestinal);
• hérnia com estrangulamento retrógrado (quando dois ou mais órgãos são estrangulados);
• não encarcerado.

A redução é limitada a hérnias inguinais não encarceradas. As intervenções cirúrgicas são utilizadas como forma de tratamento para todos os tipos de prisão.

Perigos e complicações

O principal fator de risco de uma hérnia inguinal é a possibilidade de esta ficar encarcerada. Ninguém é capaz de prever o que vai acontecer. Quando a patologia é de tipo fecal, a ansa intestinal transborda e entra no saco com matéria fecal, encarcerando o doente retrogradamente. Isto comprime tanto o mesentério intestinal dentro do saco como o mesentério intestinal fora da cavidade abdominal.

Se uma criança tiver sido estrangulada, necessita de cuidados cirúrgicos críticos imediatos. Qualquer forma de encarceramento está associada a um fornecimento inadequado de sangue ao órgão comprimido, o que pode causar necrose e morte do tecido muito rapidamente – por vezes numa questão de horas. Mesmo na era avançada da medicina cirúrgica, 10% dos casos de gangrena de órgãos comprimidos são comunicados aos médicos. A taxa de mortalidade é de cerca de 3.9%, mas pode variar de 20 a 35% em casos de gangrena.

Há sempre um encarceramento agudo. O doente sente uma dor excruciante na zona da virilha, náuseas e, ocasionalmente, vómitos frequentes. A hérnia torna-se irredutível e o estado do doente deteriora-se rapidamente. As tentativas de auto-medicação e os atrasos são arriscados. O pequeno doente tem de ser levado imediatamente para um hospital cirúrgico.

Para ser justo, deve ser mencionado que o encarceramento não costuma exacerbar as hérnias inguinais nas crianças. No entanto, os pais de uma criança com um diagnóstico deste tipo de hérnia que não tenham a certeza de serem operados devem estar preparados para esse acontecimento. A probabilidade de uma criança ser estrangulada aumenta com a idade.

Uma condição comum nas crianças é a hérnia inguinal, que ocorre quando o tecido abdominal ou uma porção do intestino passa através de um ponto fraco na zona da virilha. Normalmente, manifesta-se como uma saliência visível e pode ser desconfortável, especialmente se a criança estiver a chorar ou a fazer um esforço excessivo. Mesmo que não doa o tempo todo, é necessário procurar ajuda médica para evitar complicações. As reparações de hérnias requerem frequentemente cirurgia e uma assistência médica imediata pode ajudar a garantir uma recuperação rápida e segura.

Sintomas e sinais

O diagnóstico de um estado agudo associado ao estrangulamento não é difícil. Encontrar uma hérnia inguinal antes que o estrangulamento a complique é muito mais difícil. A verdade é que a formação da hérnia na virilha é o único sinal da doença. Tem um aspeto um pouco saliente e assemelha-se a um selo arredondado ou assimétrico.

Nos bebés, a patologia é mais facilmente percetível. Por exemplo, em bebés com menos de um ano de idade, uma criança de um ano cujos pais dão banho e mudam de roupa com frequência apresenta sinais de hérnia quando chora descontroladamente, grita ou tosse. A hérnia do bebé não é visível quando ele está calmo, não faz esforço na parede abdominal ou dorme.

Os rapazes que têm uma hérnia escrotal têm um saco deformado porque está localizado no interior do escroto. Nas raparigas, um dos lábios é significativamente maior do que o outro, porque a hérnia opta normalmente por descer para os lábios. Se a doença afetar ambos os lábios, ambos terão um tamanho anormal.

Encontrar uma hérnia em crianças com mais de cinco ou seis anos de idade pode ser mais difícil porque os pais já não estão eticamente autorizados a aceder a todas as partes do corpo da criança. Mas estas crianças podem expressar as suas frustrações verbalmente. É importante prestar atenção a queixas de dor excruciante no abdómen inferior, bem como dor e distensão no escroto e na virilha após uma caminhada ou corrida extenuante.

Uma hérnia que não esteja aprisionada não deve causar qualquer preocupação à criança.

Os sintomas que se seguem devem obrigar os pais a levar imediatamente o seu filho ao hospital:

• inchaço, sem descarga de gases;
• dor crescente na zona da virilha – desde sensações de formigueiro e de puxão a dor aguda;
• o saco herniário torna-se duro, tenso e imóvel, e tocar-lhe provoca dores fortes na criança.

Diagnóstico

Uma hérnia inguinal é normalmente descoberta nos primeiros meses de vida de uma criança. Frequentemente, os pais descobrem-na por si próprios; ocasionalmente, um cirurgião pediátrico descobre-a durante um exame clínico normal. Uma criança desde o nascimento até um ano de idade deve normalmente ser examinada numa posição horizontal.

As crianças de dois anos podem ser examinadas em pé, sendo necessário avaliar a hérnia quando a criança se inclina para a frente. Para as crianças de quatro anos, o cirurgião atribui outra “tarefa”: tossir. Isto porque o reflexo da tosse permite ao cirurgião examinar a hérnia mais de perto e determinar o seu tamanho.

O médico encaminha-o para um exame de ultra-sons depois de comparar o tamanho e a forma dos lábios de uma rapariga e a simetria dos testículos de um rapaz. As raparigas fazem uma ecografia da cavidade abdominal e dos órgãos pélvicos, enquanto os rapazes fazem uma ecografia do canal inguinal. Além disso, é prescrita uma diafanoscopia escrotal aos rapazes. Este é um processo simples e indolor que envolve a determinação da capacidade do órgão para permitir a passagem da luz. Utilizando esta técnica, pode confirmar ou negar a hidrocele como uma potencial razão subjacente a uma hérnia da virilha.

Se a ecografia revelar que parte da bexiga desceu para o saco herniário, é recomendada uma cistografia, que consiste na injeção de uma substância especial na bexiga, de modo a que esta seja claramente visível numa radiografia e permita examinar em pormenor o estado do órgão comprimido. Se os resultados da ecografia mostrarem que existe uma ansa intestinal no interior do conteúdo do saco, é recomendada uma irrigoscopia. É utilizado um clister para injetar uma solução de contraste no reto da criança, sendo depois realizada uma radiografia para avaliar as caraterísticas do órgão comprimido.

Tratamento

Os médicos são normalmente bastante categóricos no que diz respeito às hérnias inguinais e recomendam a remoção cirúrgica do saco herniário como tratamento. É verdade que existe a possibilidade de complicações e que a manutenção da hérnia é essencialmente inútil.

Ao contrário da hérnia umbilical de um bebé, uma hérnia inguinal não desaparece por si só.

Comparando o processo vaginal com o anel umbilical, este não cresce nem aperta. Os médicos devem tomar outras medidas se tal não tiver ocorrido aquando do nascimento. É preciso ser operado; não adianta nada tapar com gesso e confiar numa ligadura especial. Uma “herniorrafia” é o único procedimento que pode ser utilizado para resolver o problema. No entanto, os dados indicam que, após uma operação deste tipo, a síndrome da dor genitofemoral afecta cerca de 10% dos pacientes. As crianças com hérnias pequenas e não confinadas beneficiam, por isso, de um “adiamento” optar pela espera cautelosa.

O procedimento em si não é considerado o mais difícil; mesmo um cirurgião novato pode realizá-lo (na verdade, isto acontece frequentemente; durante a reparação de uma hérnia, os licenciados em medicina de ontem experimentam o seu primeiro “batismo de fogo”). Assim, antes de executar uma operação planeada, os pais que estão naturalmente preocupados com os resultados da intervenção cirúrgica devem informar-se sobre as credenciais do especialista. A criança é submetida a anestesia geral durante a cirurgia. Inicialmente, os profissionais médicos fazem uma incisão para entrar no canal inguinal, após o que localizam e removem o saco herniário. O canal inguinal é então reconstruído, se estiver destruído, e suturado de volta ao seu tamanho normal e natural.

Uma hérnia pode ser fechada com uma malha se for possível reduzi-la durante a cirurgia e não for necessário removê-la. As cirurgias são mais frequentemente efectuadas através de um método não cavitário. Para o efeito, é utilizada a laparoscopia. A laparotomia (incisão da parede abdominal) é efectuada apenas quando uma parte do intestino não é viável devido ao estrangulamento da hérnia e tem de ser removida. Após a cirurgia laparoscópica, as crianças recuperam rapidamente os sentidos, levantam-se em poucas horas e o período de recuperação é curto. A probabilidade de recidiva é de cerca de 1-3%. As pequenas hérnias da virilha não complicadas são removidas em crianças de forma planeada, a criança pode ter alta para casa se se sentir normal em 3-4 horas.

O prognóstico é considerado condicionalmente favorável pelos médicos. O doente pode esquecer permanentemente a hérnia inguinal se o procedimento correr bem e se seguir todas as instruções posteriores.

Recomendações de reabilitação

Cerca de um mês após a intervenção, a criança é iniciada nos exercícios terapêuticos. Está disponível para utilização na sala de exercícios terapêuticos da clínica local. Os exercícios com bola, bastão e parede de ginástica destinam-se a ajudar a criança a regressar à sua vida normal o mais rapidamente possível. Além disso, este tipo de educação física melhora a homeostase, fortalece os músculos da parede abdominal e acelera o processo de regeneração dos tecidos na área de intervenção cirúrgica.

É necessário incluir exercícios de respiração na lista de exercícios. A criança pode retomar a marcha ativa (desporto), esquiar e ir à piscina três a quatro semanas após a intervenção. Durante este período, a massagem é utilizada para fortalecer os músculos abdominais e prevenir perturbações relacionadas com o peristaltismo intestinal. Isto é conseguido massajando as costas da criança ao longo da coluna vertebral, circundando o umbigo, acariciando os músculos abdominais oblíquos e massajando a zona abdominal. É habitual concluir a massagem massajando a parte inferior do corpo, primeiro amassando e depois acariciando as pernas.

As ligaduras, ou dispositivos especiais de fixação, são usadas após a cirurgia para ajudar a criança e evitar potenciais recaídas. Ao contrário das ligaduras para adultos, as ligaduras para crianças devem ser adquiridas em salões ortopédicos especializados, após consulta do médico assistente sobre o tamanho do produto e outras caraterísticas.

Após a cirurgia de remoção de uma hérnia inguinal, pode ser necessário colocar um penso:

• do lado esquerdo;
• do lado direito;
• bilateral.

A ligadura inclui inserções especiais que são fixadas na área onde a hérnia estava (ou está) presente. É de notar que estes dispositivos ortopédicos apenas impedem a queda do saco herniário e reduzem marginalmente o risco de estrangulamento; não podem tratar uma hérnia da virilha. Por este motivo, incluímos informações sobre ligaduras na secção sobre reabilitação.

Se forem prestados os cuidados adequados, as hérnias inguinais nas crianças são uma condição comum que pode ser tratada eficazmente. Os pais podem achar que é preocupante, mas os problemas podem ser evitados se estiverem atentos aos sintomas e procurarem ajuda médica o mais rapidamente possível.

É fundamental procurar aconselhamento médico para o seu filho se observar qualquer inchaço ou desconforto na zona da virilha. Uma rápida recuperação e a prevenção de novos problemas podem ser asseguradas por uma deteção precoce e um tratamento adequado, que frequentemente envolve cirurgia.

Pode ajudar o seu filho a ultrapassar esta condição e a continuar a crescer saudável e ativo, mantendo-se informado e atento à sua saúde.

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